* 1.住院期间，护士对您是否尊重？

* 2.住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？

* 3.住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题？

* 4.在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？

* 5.住院期间，医生对您是否尊重？

* 6.住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？

* 7.住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题？

* 8.您的病房和卫生间是否清洁无异味？

* 9.晚上您的病房附近是否安静？

* 10.医院内的路标和指示是否明确？

* 11.您住院期间，所在病房的工作人员为您提供晨晚间护理及生活照护的满意度（如洗脸、洗手、翻身、协助打饭、如厕、床单位整理等）

* 12.您住院期间，为您提供生活照护的人员是：

* 13.当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解？

* 14.每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的名称？

* 15.首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的功能？

* 16.首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的副作用？

* 17.您对医院提供的饭菜是否满意？

* 18.医务人员对待探视亲友，是否尊重？

* 19.办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）

* 20.办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）

* 21.出院时，您是否清楚之后的健康注意事项？

* 22. 出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）

* 23. 您住院期间是否去过手术室/麻醉科/导管室/产房？

* 25.您住院期间是否去过监护室？

* 27.下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价？（1-10分，10分为特别满意）

* 28.请您对我院护理服务满意度进行评分。（1-5分，5分为特别满意）

29. 住院期间您是否发生过跌倒、压疮、给药差错或其他意外事件？（如有发生，请简述事件内容；如未发生，请选无）

30. 请填写在您住院期间最满意的护士`!@^` none
31. 请填写在您住院期间最不满意的护士`!@^` none
32. 您有无意见或建议`!@^` none

* 33.您是否会向亲友推荐这家医院？

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